Глава 3. Уязвимость FDA: как регулятор пропустил LASIK

Но вернёмся к тому времени, когда FDA всё ещё пыталось регулировать индустрию LASIK. Оно было совершенно не готово к этой задаче. Неспособность Бюро медицинских устройств FDA внедрить Поправки к медицинским устройствам к Закону о пищевых продуктах, лекарствах и косметике привела к огромному отставанию в разрешении медицинских устройств для выхода на рынок. У этой неудачи было много причин, включая классификацию слишком многих устройств как рискованных, когда вероятность вреда была равна нулю, громоздкое законодательство для реклассификации таких устройств, нехватку сотрудников, обладающих знаниями об устройствах, нерешительных менеджеров и множество других проблем.

Производители устройств и медицинские работники были недовольны. Конгресс жаловался и проводил расследования по поводу созданной им же воронки, но не предлагал никаких решений.

FDA было реорганизовано. Меня назначили помогать Отделу офтальмологических устройств с его отставанием. Я позвонил директору нового Центра устройств и радиологического здоровья по поводу отставания и сказал что-то вроде: «Объём проверок абсурден. Мне дали сто заявок с тридцатью днями на проверку — типичная нагрузка — чтобы определить, является ли каждое устройство существенно эквивалентным устройству, существовавшему на рынке до 1976 года. Большинство заявок составляют более пятидесяти страниц. Проверяющих критикуют за то, что они превышают установленный законом тридцатидневный срок проверки. Затем их ругают за то, что они останавливают часы проверки телефонным звонком производителю, чтобы убедиться, что агентство не одобряет устройство, которое было изменено и, следовательно, небезопасно или неэффективно. Невозможно. Мне нужно было немного пройтись, и я оказался в кабинете Сэма, инженера. Он сидел, согнувшись над какими-то чертежами. Я спросил: „Что это за медицинское устройство?“ Он ответил: „Оправа для очков“. Нам нужно перестать проверять заявки на устройства, которые почти не могут никому навредить».

Многие медицинские устройства, которые крайне маловероятно могли кому-либо навредить, были классифицированы как устройства умеренного риска, требующие проверки FDA на эквивалентность или понижения класса до низкого риска, что требует только регистрации компании и перечня продуктов. Я предложил систему триажа, которая была быстро внедрена. Она сократила рабочую нагрузку, добавив ресурсы для понижения класса как можно большего числа устройств, не только офтальмологических. Одна крупная проблема была решена.

Однако нерешительность была большой проблемой. Одним из примеров было устройство высокого риска — крио-точеные донорские роговицы человека для техники пересадки роговицы, называемой эпикератофакия. Заявка на вывод этого устройства на рынок находилась на рассмотрении FDA около пяти лет. Агентство не одобряло и не отклоняло её. Меня назначили проверить объёмное дело и принять окончательное решение — одобрить или отклонить. После месяцев работы я написал подробную служебную записку с рекомендацией об отклонении. Она была отклонена, что вызвало гнев некоторых хирургов роговицы.

Многие проверяющие и менеджеры были нерешительны, главным образом из-за отсутствия согласия по вопросам принятия решений, процессу и критериям. Наблюдался общий недостаток руководящих принципов о том, что проверяющие должны или не должны учитывать в своих проверках, а также недостаток руководства для заявителей об информации, ожидаемой в их заявках.

Я возглавлял и участвовал в командах, которые разрабатывали общие руководящие принципы проверки, некоторые из них для хирургических устройств ФРК/LASIK. Это включало длительные обсуждения между мной и другими учёными в области зрения о измерении контрастной чувствительности. Все были обеспокоены искажённым и нечётким зрением, особенно в ночное время, после операции ФРК. Предлагались и отклонялись различные меры. Хирурги ФРК категорически отвергали любые измерения зрения, кроме стандартного теста 20/20.

Хаос немного утих. Тем не менее, руководство FDA по устройствам ФРК/LASIK в конечном итоге включило критерии безопасности и эффективности, которые использовались для введения клиентов в заблуждение. Вот как FDA расчистило путь к тому, чтобы его ввели в заблуждение и одобрили устройства, делающие здоровые глаза больными.

Решения FDA расчистили путь

FDA потребовалось как минимум десять лет (1985–1995), чтобы навести порядок в хаосе. Оно реагировало на события, а не действовало на опережение. Оно замкнулось в себе. Оно было в значительной степени неосведомлено о том, что делали хирурги LASIK.

Я и моя команда также были ослеплены запретами, ореолами и невежеством. Вот что это значит.

Запреты — Высокопоставленные чиновники FDA запретили рассматривать медицинскую этику хирургии ФРК/LASIK на здоровых глазах. Я могу только догадываться, почему эти запреты были введены. Этот указ был издан в 1991 году, за четыре года до того, как я стал руководителем группы проверки. Отношения между FDA и индустрией LASIK в то время были враждебными, а не близкими, поэтому вряд ли это было связано со сговором с ними. Запреты:

— Запрещали одобрение клинических исследований, сравнивающих хирургию ФРК/LASIK с ношением очков или контактных линз. Возможно, этот запрет был попыткой избежать конкуренции между различными медицинскими устройствами.

— Требовали, чтобы клинические исследования фокусировались на частоте осложнений, а не на медицинской этике превращения здоровых глаз в больные.

— Рыночный потенциал и социальное воздействие были запретной темой. Конгресс заявил, что это не входит в сферу компетенции FDA.

— Прямой контакт клиентов и пациентов с проверяющими был запрещён. Конгресс предоставил клиентам и пациентам ограниченные средства взаимодействия с FDA, в основном на заседаниях Консультативных групп.

Ореолы — Благоговение, доверие и трудно понимаемый научный язык отвлекали меня и команду FDA от более глубоких вопросов о хронических нарушениях зрения. Удивительные технологии заставили нас доверять видным хирургам, которые были напористыми, уверенными, влиятельными и знающими. Они ослепляли клиническим жаргоном. Дезинформацию было трудно распознать. Мы, команда, не были совсем наивными; мы ожидали, что некоторые хирурги исказят факты. Однако мы предполагали, что обман является исключением, а не пронизывает всю отрасль. Например, повсеместное обращение хирургов к людям, носящим очки или контактные линзы, как к «пациентам» создавало ложное восприятие необходимости операции.

Голоса пациентов заглушены — У нас не было доступа к голосам клиентов до или после операции. У нас было много данных о частоте «осложнений» в документах, подлежащих проверке, но на заседаниях консультативных групп FDA не было эффективных защитников интересов пациентов. Я помню только один телефонный разговор с крайне расстроенным пациентом LASIK. Я немедленно позвонил хирургу, который сказал, что у пациента отличное зрение и он «псих». Я доверял тому, что хирург — профессионал, который предпримет все меры для обеспечения благополучия своих пациентов. Я ошибался.

FDA было введено в заблуждение при одобрении ФРК

Сотрудники FDA не знали о незаконной деятельности хирургов примерно до 1992 года. Я, ещё не будучи руководителем, с примерно 1980 года погружался в национальные профессиональные встречи оптометристов, офтальмологов и учёных в области зрения, но не с хирургами ФРК/LASIK. Я был в основном учёным-лаборантом, проводившим эксперименты на животных вместе с коллегами из Национального института глаза и Колледжа оптометрии Университета Хьюстона. FDA было озабочено безопасностью глаз при использовании лазеров, источников интенсивного освещения, соляриев и фототерапии для лечения неонатальной желтухи. Я организовал успешную консенсусную конференцию по влиянию оптического излучения на здоровье глаз, которая была опубликована в 1986 году.

Но я переходил к регулированию медицинских устройств. Как уже упоминалось, я разрешил длившийся несколько лет спор внутри FDA по поводу точеных лиофилизированных роговиц. Затем я начал посещать профессиональные встречи хирургов роговицы, чтобы узнать больше о хирургии ФРК/LASIK.

В начале 1990-х годов я обнаружил, что хирурги ФРК/LASIK построили клиники, создали устройства и услуги, которые агентству было бы трудно закрыть или контролировать, и они заключили деловые соглашения с оптометристами о направлении клиентов и ведении послеоперационного ухода. По-видимому, эта платная практика продолжается и сегодня. Но в то время я считал этих врачей хищниками, а не мейнстримными хирургами.

Я обнаружил, что многие хирурги проводили клинические исследования без разрешения FDA на исследование или на устройства. Более того, многие устройства производились для конкретных клиник и использовались для выполнения операций ФРК/LASIK на пациентах.

Высокопоставленные чиновники FDA, директора отделов и юристы из Управления главного юрисконсульта собирались еженедельно в течение примерно года, чтобы разработать стратегию правоприменения. Я участвовал по их просьбе.

Группа решила, что FDA будет изымать устройства там, где это возможно, и угрожать изъятием в противном случае. В одном случае они согласились уполномочить меня подписать письмо о принятии данных от конкретного хирурга, чтобы избежать судебного иска. Письмо оставалось секретным, чтобы позволить должностным лицам агентства выявить другие клиники, использующие незаконно произведённые устройства ФРК/LASIK.

Этот хирург вместе со своим адвокатом описал своё устройство LASIK и данные на встрече с учёными FDA. Я узнал от этого адвоката, что хирург был готов предоставить агентству все инженерные детали и клинические данные. Кроме того, он был готов раскрыть имена других инженеров, которые создавали эти устройства.

Агентство согласилось рассмотреть информацию об этом устройстве LASIK, чтобы определить её адекватность для подачи заявки на маркетинг. Если клинические результаты и инженерные спецификации соответствовали бы критериям FDA, то FDA согласилась бы на маркетинговую заявку. Взамен FDA получило полезную информацию о том, кто производит устройства ФРК/LASIK и какие клиники их используют.

Вскоре после этого я узнал, что весьма уважаемый хирург использовал фальсифицированный эксимерный лазер для выполнения операций LASIK в клинических исследованиях на людях. После длительных телефонных обсуждений его обязательств перед агентством и того, должен ли он владеть правами на маркетинг своего лазера, он решил не предоставлять регулярные и годовые отчёты, не вести файл жалоб и не соблюдать надлежащую производственную практику, как того требуют нормативы FDA. Я призвал его представить свои данные в FDA для рассмотрения, без согласия на вывод устройства на рынок. Он представил свои данные.

Затем я встретился с группой хирургов, которые оперировали клиентов с помощью незаконных устройств. Я сказал им подать заявки на клинические исследования в FDA, иначе агентство изъяло бы их устройства. FDA уже изъяло одно. Многие клиники подчинились.

Чтобы закрепить сказанное, FDA уполномочило меня как инспектора FDA и отправило проверить несколько клиник, нарушающих нормативы FDA. Каждый визит меня сопровождал опытный полевой инспектор. Я беседовал с хирургами и проверял записи. Я узнал больше о клиниках, использующих незаконные устройства, и напоминал им об их обязанностях. Многие избавились от своих незаконных устройств.

Однако в 2023 году, давая экспертные показания в судебном процессе, я узнал, что одна клиника продолжала использовать незаконное устройство ФРК/LASIK до начала 2000 года, а затем использовала фальсифицированное устройство LASIK на тысячах пациентов с 2005 по 2023 год. Я направил конфиденциальную информацию в Управление уголовных расследований FDA и Генеральному инспектору Министерства здравоохранения и социальных служб.

Проблемы после одобрения FDA устройств для ФРК

Два производителя, VISX и Summit, конкурировали за право стать первым одобренным FDA устройством ФРК на рынке. Разразился настоящий скандал, когда ФБР начало расследование, чтобы определить, кто из членов группы проверки FDA отправил копию конфиденциальных данных одного конкурента другому. Я был членом группы в то время, но не её руководителем. Подозреваемый покинул агентство.

Этот скандал привёл к внутренней секретности в отношении окончательного процесса проверки. Данные VISX и Summit были изъяты из группы проверки для анализа директором отдела и одним проверяющим — не мной — в запертой комнате. Их анализы были представлены Консультативной группе по офтальмологическим устройствам для вынесения рекомендации. Группа рекомендовала одобрить оба устройства после заседания с восьми утра почти до полуночи. Критерии «разумной» гарантии безопасности и эффективности устройств для хирургии ФРК были фактически определены практикующими врачами, т.е. отраслью. FDA одобрила устройства VISX и Summit для хирургии ФРК в 1995 году.

Давайте рассмотрим процесс одобрения в контексте. Хирурги выполняли ФРК без одобрения FDA в то время как FDA рассматривала технические и клинические данные, представленные двумя производителями устройств, VISX и Summit (1988–1995). Сотрудники FDA разработали «разумные» критерии безопасности и эффективности, руководствуясь тем, что хирурги ФРК были готовы принять после продолжительной серии обсуждений.

Производители представили данные, которые FDA проверила, а затем передала Консультативной группе с рекомендацией об одобрении. Данных по безопасности было недостаточно для одобрения устройств для коррекции более высоких степеней близорукости, что потребовало бы сделать роговицу ещё тоньше и, следовательно, слабее. По этой причине FDA заблокировала устройства VISX и Summit, чтобы хирурги не могли пытаться корректировать более чем умеренную близорукость.

Теперь я был руководителем группы хирургических устройств FDA. Вскоре я узнал, что хирурги разблокировали устройства VISX для коррекции более высоких степеней близорукости и астигматизма, чем было разрешено FDA. Они фальсифицировали устройства VISX, чтобы привлечь больше клиентов для операций ФРК/LASIK.

FDA отправило меня на профессиональную встречу хирургов ФРК/LASIK, чтобы узнать, что происходит. Вот что я запомнил:

«Известный хирург закончил описывать, как использовать специальную карту с кодом, чтобы позволить устройству VISX работать за пределами пределов коррекции зрения, одобренных FDA. Я поднял руку, встал, сказал, что я из FDA, и что эти карты незаконны. Он закричал на меня, чтобы я покинул его семинар. Я сел, но он бросился ко мне с трибуны. Хирург, которому я помог решить другой вопрос с FDA, встал на мою защиту и благополучно вывел меня. Через несколько дней мне позвонили. Генеральный директор сети клиник ФРК/LASIK хотел узнать, законна ли стопка карт с кодами, которая у него была. Я сказал, что они незаконны. После звонка я связался с Управлением уголовных расследований FDA, чтобы задокументировать звонок». Адвокаты FDA в конце концов изъяли эти карты с рынка, но на это ушли годы. Это была лишь одна из попыток индустрии LASIK обойти закон FDA. Другие попытки включали производство «индивидуальных» лазеров, импорт неодобренных и выполнение «лоскутной» хирургии LASIK с лазерами, одобренными для ФРК.

Борьба FDA и индустрии – клиенты вне поля зрения

FDA знало, что некоторые хирурги выполняют операции LASIK с помощью устройств, одобренных только для ФРК. Агентство объявило, что комбинированное использование устройства для создания лоскута и устройства ФРК является устройством значительного риска. Следовательно, его использование на людях было незаконным без одобрения FDA. Основываясь на секретных данных от хирургов, согласившихся представить свои данные в FDA, FDA знало, что существуют значительные риски LASIK, помимо рисков ФРК, большинство из которых были связаны с тканевым лоскутом.

Осложняло ситуацию то, что два производителя устройств ФРК, VISX и Summit, не были заинтересованы в спонсировании клинических испытаний LASIK. Они хорошо продавали устройства ФРК и не имели причин тратить время и деньги на клинические испытания LASIK. У FDA не было полномочий заставить их изучать LASIK, если только они не могли показать, что производители продвигали LASIK, чего они старались не делать.

Высшее руководство поручило мне решить эту проблему. Я назначил встречу с лидерами хирургии LASIK. Я сказал им: «Вот сделка. Агентство не будет изымать ваши лазеры, если вы проведёте одобренные FDA клинические исследования LASIK и представите данные для вывода устройств на рынок». Они были недовольны.

Затем я описал нормативную лазейку: одобренные FDA клинические исследования одного хирурга. Лидеры возмущались, но согласились на сделку. Они хотели получить рыночное преимущество одобрения FDA и не хотели плохой прессы. Кроме того, я пообещал одобрить их клинические исследования. Однако я сказал им, что сделка требует, чтобы исследователи объединили, проанализировали и представили данные в FDA для предварительного одобрения перед тем, как производителям VISX и Summit будет дано юридическое разрешение.

Я уже знал, что два хирурга на встрече владели компанией, которая анализировала данные LASIK из различных клиник. Через несколько часов я подтвердил условия сделки с высокопоставленными чиновниками FDA, которые были облегчены, потому что изъятие лазеров из врачебных кабинетов было бы юридическим, логистическим и политическим кошмаром.

Полный вперёд к одобрениям LASIK

Я одобрил сто клинических исследований, спонсируемых исследователями, по сто субъектов в каждом, в общей сложности 10 000 пациентов. Я был поражён количеством заявок. Я понятия не имел о размере рынка. Я предоставил хирургам LASIK шаблоны заявок и обучение. Одна компания согласилась объединять данные, анализировать их и затем представлять их в FDA для проверки и одобрения. Агентство в конечном итоге одобрило предрыночные заявки, поданные этой компанией, которая затем продала юридические разрешения на вывод устройств LASIK на рынок производителям, VISX и Summit. Индустрия LASIK была в восторге. Цитата: «Теперь, когда компания доктора С. получила одобрения LASIK, группа либо подала, либо намерена подать протоколы одобрения для эксимерного лазера Nidek (Фримонт, Калифорния), лазера Sunrise (Фримонт, Калифорния) Hyperion LTK, Intacs от KeraVision (Фримонт, Калифорния) и интраокулярной контактной линзы STAAR (Монровия, Калифорния)».

Власть FDA была сохранена. FDA избежала затяжных судебных разбирательств с хирургами LASIK. Казалось, выиграли все. Однако пациенты не выиграли. Их голоса не были услышаны, а их проблемы игнорировались.

Резюме – переход к близости

FDA официально объявило LASIK безопасным/эффективным в 1998 году, но де-факто одобрение произошло годами ранее. Полное сотрудничество FDA и индустрии LASIK было тесным. Имейте в виду, что хирурги были и являются отраслью. Давайте кратко подведём итог тому, как разворачивались события.