Борьба против РК: этика

Борьба против РК

Борьба против РК «Люди, которые только сейчас вскакивают на подножку этого поезда (ФРК), не относятся к ней с должным уважением, и в итоге мы получим немалое количество далеко не лучших результатов, а рефракционная хирургия заработает очередной синяк под глазом, как это уже было в 80-х годах». Ocular Surgery News, 1985, том 3, выпуск 17 «От неспособности оставить всё как есть; от чрезмерного рвения к новому и презрения к старому; от возведения знания выше мудрости, науки выше искусства и сообразительности выше здравого смысла; от отношения к пациентам как к клиническим случаям и от того, чтобы лечение болезни не стало тяжелее ее перенесения, — избави нас, Господи». Сэр Роберт Хатчинсон, 1871–1960, BMJ 1953 «С момента появления в Соединенных Штатах радиальная кератотомия была окружена спорами в офтальмологическом сообществе». Д-р Уолтер Дж. Старк, Anterior Segment Surgery — 1987 Мэнский офтальмологический центр (Maine Eye Center) Лоуэлл-стрит, Портленд, штат Мэн 04102 (207)774-8277 1-800-545-6066 ФАКС (207) 871-1415 А. Ян Берлин, доктор медицины, член Американской коллегии хирургов (F.A.C.S.) Офтальмологическая, пластическая, лакримальная и орбитальная хирургия ПОЧЕМУ Я НЕ СТАНУ ДЕЛАТЬ РАДИАЛЬНУЮ КЕРАТОТОМИЮ Радиальная кератотомия (РК) — это хирургическая процедура, при которой на роговице выполняются глубокие надрезы (на 90% всей толщины роговицы), чтобы уплостить ее и уменьшить миопию (близорукость). Сторонники этой процедуры заявляют об отличных результатах, однако часто умалчивают о рисках. Через пять лет после операции лишь 36–60% оперированных глаз имеют зрение 1,0 (20/20) без очков. Из-за такой неспособности достичь зрения 1,0 у значительной доли пациентов сторонники РК приняли остроту зрения 0,5 (20/40) в качестве критерия своего «успеха». При использовании этого смягченного стандарта доля «успешно» прооперированных глаз (видящих 0,5 без очков через пять лет после операции) возрастает до 75–88%. Почти никогда не упоминаются те 3–5% пациентов, чье зрение после РК невозможно скорректировать до их наилучшего дооперационного уровня даже с помощью очков или контактных линз. Примерно треть пациентов после РК могут ожидать возросшей потребности в очках при расширении зрачков — например, при вождении автомобиля ночью. (3) Эффект РК со временем прогрессирует и имеет тенденцию превращать пациентов из близоруких в дальнозорких. Спустя четыре года после РК примерно у каждого четвертого пациента продолжается сдвиг в сторону гиперметропии (дальнозоркости). Нет никаких доказательств того, что эта тенденция пойдет на спад, — и если она продолжится, некоторые пациенты через 40 лет после «успешной» РК столкнутся с гиперметропией в 4,0 диоптрии, приводящей к зрительной инвалидизации (без очков или контактных линз). Глаза после РК разрываются по линиям надрезов. Описано множество случаев, когда пациенты после РК получали удар в область глаза, и надрезы от РК расходились. Тот факт, что некоторые из таких разрывов ран происходили спустя десять лет после РК, свидетельствует о том, что оперированный глаз никогда не восстановит свою первоначальную прочность. Эксперименты на животных показали, что оперированный методом РК глаз разрывается от силы удара, которая в два раза меньше силы, необходимой для разрыва неоперированного глаза. Осложнения РК могут быть временными (боль, блики, колебания зрения) или постоянными (стойкие засветы и блики, колебания остроты зрения, гиперкоррекция, недокоррекция, потеря максимально корригированной остроты зрения, двоение в глазах, потеря тонкого восприятия глубины), могут потребовать повторного хирургического вмешательства (катаракта, птоз) и потенциально способны привести к слепоте (перфорация роговицы с последующей инфекцией, врастание эпителия). Но разве любые операции на глазах не сопряжены с осложнениями? Да, однако когда планируется операция по поводу глаукомы, катаракты, онкологического процесса и т. д., риск повреждения глаза в ходе операции тщательно сопоставляется с риском потери зрения без хирургического вмешательства. Риски и польза подробно обсуждаются с пациентом до операции. Пациент дает информированное согласие пойти на неизбежный для хирургии риск в попытке справиться с имеющимся патологическим состоянием. Радиальная кератотомия сопряжена со значительными рисками, в особенности со структурным ослаблением глаза. При надежной коррекции зрения с помощью очков или контактных линз риска практически нет. РК является сугубо косметической процедурой, выполняемой на здоровых глазах молодых людей, которым предстоит прожить еще долгие годы с возможными осложнениями. Сделал бы я себе РК? Нет, я не стану подвергаться операции с неопределенным исходом, рисковать утратой четкости зрения в очках и ослаблять свои глаза навсегда. С благодарностью Полу Ф. Вингерту, доктору медицины. Почему я не выполняю радиальную кератотомию Радиальная кератотомия несет значительный риск, в особенности из-за того, что глаз ослабляется структурно. Отказ от операции не несет вообще никакого риска; зрение человека можно улучшить гораздо более надежным способом с помощью очков или контактных линз. РК — это исключительно косметическая процедура, проводимая на здоровых глазах впечатлительных молодых людей, которым предстоит долго жить с ее осложнениями. Потенциальные кандидаты на РК должны понимать, что реклама РК разработана профессионалами в области маркетинга, чья единственная цель — увеличить число процедур для хирурга. На их профессиональном жаргоне вы считаетесь «закрытой сделкой», как только подписываете согласие на операцию. При стоимости около 1000 долларов за один глаз хирург имеет колоссальную финансовую мотивацию преуменьшать риски и преувеличивать хорошие результаты. Сделал бы я РК себе? Вы действительно думаете, что парень из Джерси заплатит 2000 долларов за то, чтобы терпеть боль с неопределенным исходом, риском потери глаза и вероятностью навсегда ослабить свой глаз лишь ради того, чтобы обогатить кого-то другого? Я не делаю радиальную кератотомию, потому что не стану предлагать вам то, чего не стал бы делать себе. Литература: Пол Ф. Вингер, доктор медицины. Medical News 27 декабря 1985 года Caveat emptor («Пусть покупатель будет бдителен») главное предупреждение в таблице проверки зрения для кандидатов на радиальную кератотомию С момента своего появления в нашей стране (JAMA [MEDICAL NEWS] 1981;245:897-900) радиальная кератотомия — офтальмологическая хирургическая процедура, направленная на коррекцию близорукости посредством 4, 6, 8 или 16 симметричных надрезов роговицы, — была выполнена почти 150 000 американцев, стремившихся избавиться от очков и контактных линз. По словам многих выступавших на ежегодном съезде Американской академии офтальмологии в Сан-Франциско, радиальная кератотомия является факультативной операцией, которую люди часто выбирают потому, что видят ее активную рекламу. Результаты Проспективного исследования оценки радиальной кератотомии (PERK), представленные на прошлогоднем заседании академии (JAMA [MEDICAL NEWS] 1985; 253:1103-1104) и дополненные ныне данными двухлетних наблюдений в рамках спонсируемого Национальным институтом глаза исследования (Ophthalmology; в печати), показывают, что наряду со множеством зафиксированных успешных исходов есть и многочисленные пациенты, которым эта операция не помогла. Теперь впервые появились подтвержденные сообщения о том, что ряду пациентов был нанесен вред. Денис М. О’Дэй, доктор медицины, руководитель службы патологии роговицы и наружных заболеваний глаза Медицинского центра Университета Вандербильта, Нэшвилл, представил членам академии информацию о серии из 13 случаев (ни один из них не входил в исследование PERK), в которых после радиальной кератотомии развились осложнения, приведшие к снижению зрения. Три глаза стали слепыми по юридическим критериям. Все эти пациенты были прооперированы в других клиниках, и все, кроме одного (принятого в 1983 году), были направлены в консультативную службу Университета Вандербильта в течение минувшего года. О’Дэй и его коллеги разделяют осложнения на две категории: те, которые типичны для любых офтальмологических операций или лекарственной терапии глазных заболеваний, и те, которые уникальны исключительно для радиальной кератотомии. В первой группе: • У двоих пациентов развилась атрофия зрительного нерва на одном глазу после того, как ретробульбарная инъекция анестетика, предшествовавшая радиальной кератотомии, травмировала зрительный нерв. На следующий день после операции они могли различать лишь движения руки перед лицом, и спустя два года их зрение не изменилось. • У двоих пациентов развилась катаракта. В одном случае радиальная кератотомия была выполнена на обоих глазах одновременно, несмотря на то, что многие офтальмологи рекомендуют выждать не менее года после операции на первом глазу; после лечения местными кортикостероидами в течение шести месяцев после операции на обоих глазах развилось заднее субкапсулярное помутнение хрусталика. Через двадцать месяцев после операции пациент страдает диплопией и резкими колебаниями остроты зрения, которые крайне трудно поддаются коррекции очками или контактными линзами. Второму пациенту операцию провели на обоих глазах с интервалом в два месяца, и на следующий день после вмешательства на одном глазу развилась катаракта. О’Дэй сообщает, что этому пациенту, испытывавшему сильнейшую боль в глазу во время процедуры и в течение приблизительно восьми часов после нее, хирург сказал, что «нож соскользнул», что привело к перфорации хрусталика. Были предприняты различные попытки улучшить зрение пациента, однако, по словам О’Дэя, «он отказался от дальнейших рефракционных операций из страха перед последствиями». • У одного пациента развилась отслойка сетчатки после четырех месяцев непрерывной терапии экотиопата йодидом (обычно используемым для лечения глаукомы, признаков которой, по свидетельству О’Дэя, у пациента не наблюдалось); препарат был назначен для стимулирования зрительных функций после того, как процедура радиальной кератотомии привела к гиперметропии и прогрессирующему падению зрения. В настоящее время у пациента анизометропия (выраженная разница в рефракции обоих глаз) в 8 диоптрий, что вызывает выраженный зрительный дискомфорт и диплопию; от операции на втором глазу он отказался. • У одного пациента развился эндофтальмит, вызванный Staphylococcus epidermidis, на одном глазу после повторной двусторонней радиальной кератотомии, выполненной через пять месяцев после первой; исходные вмешательства не скорректировали миопию. Инфекция ответила на местную медикаментозную терапию, но поскольку повторная операция изменила близорукость только на неинфицированном глазу, у пациента осталась тяжелая анизометропия. • У одной пациентки развилась язва роговицы вследствие инфицирования Pseudomonas aeruginosa в области одного из 16 радиальных надрезов спустя два года после радиальной кератотомии. В результате лечения язва постепенно зажила, однако острота зрения, составлявшая 0,8 (20/25) до операции, упала до 0,4 (20/50). Как отметил в ходе обсуждения доклада О’Дэя Стивен Г. Крамер, доктор медицины, доктор философии, заведующий кафедрой офтальмологии Медицинской школы Калифорнийского университета в Сан-Франциско: «Все эти осложнения представляются значительными, и ни одно из них не возникло бы, если бы пациенты не решились на хирургическое лечение своей близорукости». Вторая группа случаев О’Дэя, включавшая осложнения, которые он и его коллеги считают специфичными именно для радиальной кератотомии, пересекается с первой. Он сообщает, что у 11 из 13 пациентов осложнения включали неспособность устранить близорукость, усугубленную развитием нестабильного зрения, выраженных засветов и бликов, диплопии и астигматизма, а также выраженную недокоррекцию, гиперкоррекцию или тяжелую анизометропию. В еще одном докладе на съезде были представлены подробные результаты четырехлетнего наблюдения за 79 пациентами (не входившими в исследование PERK), перенесшими в общей сложности 109 процедур радиальной кератотомии. Майкл Р. Дейтц, доктор медицины, клинический доцент кафедры офтальмологии Медицинской школы Университета Миссури в Канзас-Сити, и Дональд Р. Сандерс, доктор медицины, доктор философии, доцент кафедры офтальмологии Медицинского колледжа Иллинойского университета в Чикаго, опубликовали эти данные (Arch Ophthal 1985;103:782-784). В этом исследовании Дейтц и Сандерс подтвердили свое ранее сделанное наблюдение о том, что во многих случаях радиальная кератотомия приводит к гиперкоррекции, нарастающей со временем. Почти в трети случаев они выявили клинически значимую (> 1,0 диоптрии) прогрессирующую гиперметропию. «Наибольшую тревогу вызывает, — утверждают они, — очевидное отсутствие какой-либо взаимосвязи между этой доказанной прогрессирующей гиперметропией и любым из факторов, которые, как известно или предполагается, влияют на рефракционный результат». Уолтер Дж. Старк, доктор медицины, профессор офтальмологии и руководитель службы заболеваний роговицы в Институте Уилмера при Университете Джонса Хопкинса в Балтиморе, заявил редакции JAMA MEDICAL NEWS: «Это один из главных поводов для беспокойства, поскольку молодые люди в возрасте около двадцати лет с гиперкоррекцией еще могут быть вполне довольны результатом операции. Прямо сейчас они видят достаточно хорошо, но по мере старения их глаза будут терять способность к аккомодации, и на фоне продолжающегося прогрессирующего сдвига они будут становиться все более и более несчастными. Вместо возможности обходиться без очков или контактных линз им, скорее всего, понадобятся две пары очков для коррекции дефектов зрения». Старк говорит, что в настоящее время офтальмологи Университета Джонса Хопкинса рекомендуют своим пациентам воздержаться от радиальной кератотомии до тех пор, пока долгосрочные наблюдения не докажут ее безопасность и эффективность. «Помимо осложнений, рассмотренных в исследовании доктора О’Дэя, которые встречаются редко, — отмечает Старк, — на основе исследования Дейтца и Сандерса, а также свежих данных PERK становится очевидным, что эта операция имеет множество нежелательных эффектов». Еще одним специалистом, представившим на заседании академии доказательства нарушений оптики глаза после рефракционных операций, стал Перри С. Биндер, доктор медицины, руководитель исследовательской офтальмологической лаборатории больницы Sharp Cabrillo в Сан-Диего. Биндер представил обзор литературы, посвященной осложнениям и их вероятным причинам при различных видах рефракционной хирургии роговицы. (Все разнообразие подобных операций, зародившихся в конце 1970-х годов, наглядно отражено в недавней статье Джорджа О. Уоринга III, доктора медицины, руководителя исследования PERK, под названием «Как разобраться в “кератотерминологии”» [Arch Ophthal 1985;103:1472-1477]). Осложнения, описанные Биндером, аналогичны для всех видов процедур, а изменения, выявленные им у перенесших радиальную кератотомию, совпадают с наблюдениями О’Дэя. «Поскольку подавляющее большинство рефракционных операций проводится на глазах, зрение которых можно скорректировать до 1,0 [с помощью очков или контактных линз], — говорит Биндер, — любые осложнения, затрагивающие зрение, признаются значимыми». Биндер установил, что наиболее частым оптическим осложнением после всех видов рефракционных операций является недокоррекция и гиперкоррекция. Он отмечает: «Двусторонняя недокоррекция при радиальной кератотомии не представляет существенного ущерба для пациента, хотя примерно от 30% до 40% глаз потребуют той или иной оптической коррекции [контактными линзами или очками]… Гиперкоррекцию можно компенсировать очками или контактными линзами. Однако серьезная проблема возникает у близоруких пациентов с выраженной гиперкоррекцией. Значительная анизометропия способна вызвать тяжелые расстройства глубинного восприятия. Если пациент не переносит контактные линзы (что весьма вероятно, так как операцию обычно делают именно ради избавления от линз), альтернатива в виде очков может не принести существенного облегчения. В таких случаях радиальной кератотомии с гиперкоррекцией могут потребоваться дополнительные рефракционные вмешательства. К сожалению, опубликованного клинического опыта ведения пациентов с гипер- или недокоррекцией пока не существует». В небольшом проценте случаев, по словам Биндера, любые рефракционные операции на роговице могут приводить к необратимому падению максимально корригированной остроты зрения. «Среди возможных причин падения зрения после радиальной кератотомии — неверное расположение оптической зоны или прохождение разрезов через оптическую ось. Интрастромальный абсцесс роговицы в кератотомических ранах может вызвать рубцевание и ухудшать качество изображения из-за индуцированного иррегулярного астигматизма». Поскольку любые рефракционные операции изменяют кривизну передней поверхности роговицы, они могут повреждать поверхностный эпителий глаза, объясняет Биндер. А поскольку операция увеличивает толщину роговицы из-за образования рубцовой ткани или отека стромы, результатом могут стать засветы и повышенная светочувствительность. Многие пациенты после радиальной кератотомии жалуются на ослепляющие блики и светобоязнь в первые недели или месяцы после операции, говорит Биндер, однако к исходу первого года такие жалобы остаются лишь у 5% или менее. Еще одна жалоба после радиальной кератотомии — суточные колебания остроты зрения: наилучшее зрение отмечается утром и ухудшается в течение второй половины дня и ранним вечером, или наоборот. Эта проблема стала главной причиной недавней директивы вооруженных сил, запрещающей прием на службу лиц, перенесших радиальную кератотомию. Так, полковник Томас Дж. Тредичи, доктор медицины, главный офтальмолог Школы аэрокосмической медицины на базе ВВС Брукс, Сан-Антонио, штат Техас, недавно заявил: «Колебания зрения губительны для людей, занятых в авиации. Пилот не может прийти к командиру эскадрильи и заявить: “Сейчас я лететь не могу, но к двум часам дня мое зрение будет стопроцентным”» (Air Force Times, 28 октября 1985 г., стр. 19). По мнению Биндера, нестабильность зрения после радиальной кератотомии предположительно связана с колебаниями внутриглазного давления и/или изменениями кривизны роговицы в течение дня, влиянием давления век на форму роговицы, а также с замедленным заживлением ран. Это состояние можно купировать, говорит он, «подбором нескольких пар очков, контактных линз, либо оно может потребовать трансплантации роговицы». Биндер заключает: «Многие оптические осложнения после радиальной кератотомии вызваны погрешностями техники выполнения, такими как чрезмерное количество надрезов, надрезы в пределах оптической зоны, децентрация оптической зоны, пересечение разрезов с формированием эпителиальных кист, процедуры дополнительного углубления надрезов, приводящие к широким роговичным рубцам, и манипуляции по устранению астигматизма, выполненные не по тому меридиану. Тщательное соблюдение нюансов хирургической техники, сокращение числа разрезов и использование максимально широкой оптической зоны могут снизить частоту нарушений оптики глаза, возникающих вследствие радиальной кератотомии». (Тем временем прямо во время заседаний академии несколько групп офтальмологов созывали стихийные пресс-конференции, оспаривая предостерегающие примеры и заявляя, что их собственные результаты радиальной кератотомии неизменно превосходны или близки к таковым, а также раздавали брошюры, прямо противоречившие утверждениям докладчиков. К примеру, одна группа рекламировала выездной курс обучения на курорте, распространяя буклет: «Анонс двухдневного интенсивного практикума, который даст вам навыки и уверенность для проведения радиальной кератотомии», обещавший: «Всего за два дня вы преобразите свою практику и поднимете карьеру на новый уровень».) (Представитель Американской академии офтальмологии подчеркивает, что академия по-прежнему классифицирует данную операцию как экспериментальную методику, отмечая, что именно поэтому точные сведения о ее стоимости и числе практикующих ее офтальмологов отсутствуют. Из рекламы можно сделать вывод, что стоимость, обычно не покрываемая страховыми полисами, колеблется от 1500 до 2500 долларов за один глаз, что составляет до 5000 долларов за оба глаза — при условии, что не потребуется дополнительных повторных вмешательств. Сколько врачей сейчас заняты «подъемом» своей карьеры, неизвестно.) Уоринг, исследователь проекта PERK, также являющийся профессором офтальмологии в Центре глазных болезней Эмори при Медицинской школе Университета Эмори в Атланте, подчеркивает непредсказуемость радиальной кератотомии. Он указывает, что невозможно предугадать, у кого сформируется стабильное улучшение, а у кого со временем возникнут существенные и, возможно, неблагоприятные изменения зрения. Более того, по его словам, операция дает наибольшие шансы на улучшение тем пациентам, у которых близорукость невелика. «Пациент, который вынужден носить очки толщиной с донышко бутылки кока-колы и рассчитывает после этой операции полностью избавиться от очков или контактных линз, верит в миф», — подчеркивает Уоринг. Несмотря на то, что большинство пациентов с умеренной миопией чувствуют себя хорошо в первый год после радиальной кератотомии, О’Дэй заявляет: «Факт остается фактом: есть определенная доля тех, кто столкнется со значительными негативными последствиями». Хотя выборка в его сообщении невелика, добавляет он, полученные данные обращают внимание на два ключевых момента. Во-первых, будучи серьезным хирургическим вмешательством на роговице, радиальная кератотомия подвержена тем же осложнениям, которые способны испортить результат любой офтальмологической операции. Во-вторых, существует категория пациентов, чье зрительное расстройство стало непосредственным следствием радиальной кератотомии. «По-настоящему тревожно осознавать, — добавляет О’Дэй, — что мы, возможно, сталкиваемся с новым ятрогенным заболеванием… Пациенты с ранее сохранной зрительной системой приобрели инвалидизирующее состояние, которое в большинстве случаев не имеет готового решения. Их страдания абсолютно реальны, так же как и душевная боль из-за того, что они теперь считают своей неоправданной слепой верой в этот метод. Особенно трагична судьба пациентов, перенесших радиальную кератотомию на одном глазу с катастрофическим результатом, — указывает он, — поскольку они отказываются от дальнейших операций, и сомнительно, чтобы кто-то из них до вмешательства в полной мере осознавал последствия неудачного рефракционного исхода или тупик, возникающий из-за неоперированного второго глаза. Данные исследования PERK и других работ прямо указывают, что в настоящее время мы не способны заранее прогнозировать подобные исходы». В интервью О’Дэй отметил: «Многие офтальмологи считают, что радиальная кератотомия — неудачная процедура, но они не знают, как правильно консультировать своих пациентов». Общее мнение сводится к тому, что хотя дальнейшие исследования и совершенствование радиальной кератотомии могут сделать ее более безопасной и предсказуемой в будущем, в настоящее время, как резюмирует Уоринг: «Поскольку сегодня это товар, выставленный на продажу, людям следует руководствоваться принципом “пусть покупатель будет бдителен”». — МАРША Ф. ГОЛДСМИТ