История радиальной кератотомии: от Сато до Фёдорова

История

История «Обречены ли мы из-за невежества в рефракционной хирургии бесконечно повторять лишающую зрения ошибку, которую совершил истинный прародитель рефракционной хирургии Сато, сделав надрезы на ткани, функцию которой он даже не начал понимать?… Теперь я представляю вам боуменову оболочку, функция которой до сих пор не изучена до конца». RKsurvivor

«Доктор Святослав Федоров говорил нам, что раны после РК подобны любым другим разрезам и что через год они станут практически очень прочными. Думаю, в настоящее время в этом есть некоторые сомнения». «Я считаю, что мы обязаны предупредить этих пациентов после РК о необходимости беречь себя, как минимум, в течение нескольких лет, а возможно, и до конца жизни. Им нужно быть миротворцами, а не бойцами». Морис Э. Джон-мл., MD, Международный симпозиум по анатомическому рассечению при радиальной кератотомии — 1985

«Я считаю своевременным пересмотреть наше отношение к РК в настоящее время. Прошло уже более 50 лет с тех пор, как профессор Сато в Университете Дзюнтэндо в Токио начал оперировать здоровые роговицы, выполняя как передние, так и задние разрезы для изменения формы с целью уменьшения миопии. С тех пор произошла революция в методах РК. В России был отмечен конвейерный подход с модификациями более ранней техники. РК была внедрена в нашей стране в 1978 году. Многие члены нашей экспертной группы и присутствующие в этом зале сыграли ключевую роль в организации американского исследования PERK. Это многоцентровое исследование было призвано определить эффективность РК с применением единой методики. Первоначальные данные были весьма обнадеживающими. Однако в исследовании PERK выявились некоторые проблемы, касающиеся относительной предсказуемости РК и стабильности рефракции. У некоторых пациентов наблюдались беспокоящие колебания остроты зрения, возможно, обусловленные влиянием изменений внутриглазного давления на нестабильную роговицу. Позже, при анализе 10-летних данных PERK, была отмечена возможность развития прогрессирующей гиперметропии, с которой столкнулось значительное число пациентов после РК. Безусловно, общие результаты PERK оставались весьма хорошими для миопии слабой степени, но данные перестали быть столь удовлетворительными, когда операцию стали продвигать для лиц с умеренной и высокой степенью миопии». Ричард Л. Линдстром, MD, «Роговица и рефракционная хирургия», 1997

История радиальной кератотомии Кератотомия для лечения миопии (близорукости) и астигматизма (роговица в форме мяча для регби) развивалась на протяжении прошлого столетия в три основных этапа. На первом этапе хирурги в Европе и Соединенных Штатах сформулировали принципы кератотомии (хирургического изменения формы роговицы) в конце 1800-х годов. На втором этапе хирурги в Японии подробно описали эффекты передней (снаружи роговицы) и задней (изнутри роговицы) кератотомии в 1940-х и 1950-х годах. И на третьем этапе офтальмологи в Советском Союзе, Соединенных Штатах, Европе и Латинской Америке усовершенствовали современную рефракционную кератотомию в период с 1976 года по настоящее время.

РАЗВИТИЕ ПЕРЕДНЕ-ЗАДНЕЙ КЕРАТОТОМИИ Профессор Сато был проницательным клиницистом, умевшим извлекать уроки из своих наблюдений. В частности, он заметил, что спонтанные разрывы десцеметовой оболочки (внутреннего слоя) при кератоконусе (заболевании, приводящем к выпячиванию роговицы) приводили к уплощению роговицы по мере заживления разрывов. Это натолкнуло его на мысль о выполнении задних разрезов роговицы. Он провел заднюю кератотомию на 10 глазах восьми пациентов с кератоконусом, сообщив о своих наблюдениях в первой статье о кератотомии в 1939 году.

В 1930-е годы эффективных методов лечения кератоконуса не существовало. Задняя кератотомия казалась простой и эффективной, и профессор Сато прооперировал около 200 случаев кератоконуса в период с 1938 по 1943 год.

Каждый день Сато и его сотрудники проводили тщательные операции на кроликах. Сотрудники дежурили по ночам и работали круглосуточно. Их усилия увенчались большим успехом. И накопив достаточное количество данных экспериментов на животных, Сато решил применить свою технику передне-задней (снаружи и изнутри роговицы) кератотомии на людях.

Операции по поводу близорукости чаще всего выполнялись в начале 1950-х годов. Хирурги оперировали одного пациента за другим. Если внутриглазное содержимое подтекало, несмотря на множество принятых мер предосторожности, врачи немедленно останавливались, оперировали следующего пациента на соседнем столе, а затем возвращались к первому пациенту для завершения операции. Офтальмохирурги Университета Дзюнтэндо прооперировали 861 глаз в период до 1959 года.

Это десятилетие творческой работы принесло многочисленные публикации, две из которых выделяются как важнейшие обобщения трудов профессора Сато. В одной из них, опубликованной в American Journal of Ophthalmology в 1953 году, описывался опыт Сато по выполнению передних и задних надрезов наполовину толщины на 32 глазах с выводом о том, что этот новый хирургический подход является проверенным, безопасным методом, который определенно излечивает или в достаточной мере облегчает состояние более чем в 95% всех случаев близорукости в Японии. Впоследствии это утверждение было опровергнуто.

Растущая популярность контактных линз во всем мире в 1950-х годах сместила акцент в лечении миопии и астигматизма с хирургической коррекции на коррекцию контактными линзами и очками. Кроме того, Сато начал осознавать важность эндотелия — внутреннего слоя роговицы. Пересадка роговицы набирала популярность во всем мире, и становилось очевидным, что эндотелий играет решающую роль в приживаемости роговичного трансплантата. На протяжении всей своей жизни Сато сосредотачивал внимание на десцеметовой оболочке как на ключевом элементе при кератотомии и мало задумывался об эндотелии в контексте кератотомии. Он умер, так и не узнав об отдаленных осложнениях в виде набухания и воспаления (отека) роговицы.

В 1965 году, через 5 лет после смерти профессора Сато, доктор медицины Дзиро Иноуэ из Токийского университета сообщил о буллезной кератопатии (состоянии, при котором из-за дисфункции эндотелия в роговице образуются мелкие пузырьки, или буллы, которые болезненно разрываются, изливая свое жидкое содержимое на поверхность. Эти буллы нарушают зрение и вызывают болевые ощущения), развившейся у пациента через 12 лет после проведения ему операции Сато по поводу близорукости. Разумеется, во время проведения этих процедур никто не мог предвидеть развитие буллезной кератопатии вследствие повреждения эндотелия, поскольку в то время никто не знал о роли эндотелия в поддержании прозрачности роговицы.

К сожалению, повреждение эндотелия роговицы задними разрезами часто вызывало помутнение роговицы, которое проявлялось лишь спустя 10–24 года. Кроме того, существовали определенные технические недостатки, приводившие во многих случаях к низкой степени коррекции, не оправдывавшей риска операции. В результате от этой операции отказались.

Канаи, работавший в Университете Дзюнтэндо в Токио — учебном заведении, где профессором был Сато, — наблюдал 80 глаз 50 пациентов (из 281 миопического глаза, прооперированного доктором Сато после 1951 года) с 1971 по 1980 год. На 60 из 80 глаз (75%) развилась буллезная кератопатия. Предполагается (без каких-либо прямых доказательств), что оставшиеся 581 глаз постигла та же участь.

По мере роста числа случаев отека роговицы каждый член исследовательской группы профессора Сато выразил искреннее сожаление о том, что обрек этих пациентов на подобные страдания. Шок, вызванный последствиями операции профессора Сато, сохранялся десятилетиями в среде японских офтальмологов и подогревал споры вокруг передней радиальной кератотомии, когда она вновь заявила о себе в начале 1980-х годов.

ПЕРЕДНЯЯ И ЗАДНЯЯ КЕРАТОТОМИЯ САТО В СОВЕТСКОМ СОЮЗЕ В 1960 году, вскоре после смерти Сато, доктор медицинских наук Святослав Федоров присутствовал на конференции Японского офтальмологического общества в Ниигате, Япония. После конференции Федоров опробовал методику Сато в четырех случаях близорукости и двух случаях астигматизма, но обнаружил, что выполнить полный объем задних разрезов без уплощения передней камеры крайне затруднительно.

Пурескин и Дурнев также повторили часть работы Сато на кроликах и как минимум один раз на человеке, подтвердив большинство выводов Сато, включая сильнейшую реакцию роговицы, о которой японский хирург не сообщал. Вследствие этого от задних разрезов отказались наотрез.

ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННАЯ ПЕРЕДНЯЯ РАДИАЛЬНАЯ КЕРАТОТОМИЯ ФЕДОРОВА Важный вклад в развитие современной передней рефракционной кератотомии внесли в 1970-х и 1980-х годах С. Н. Федоров и его коллеги в Москве. Федоров начал оперировать людей в 1974 году, используя осколок бритвенного лезвия, удерживаемый вручную в лезвиедержателе, контролируя глубину надреза с помощью глубиномера и углубляя разрезы по мере необходимости.

Он утверждал, что намеренно воздерживался от публикации своих ранних результатов, чтобы обеспечить достаточный период последующего наблюдения за большим числом пациентов. На протяжении всех своих устных и письменных выступлений Федоров неизменно сохранял восторженный оптимизм в отношении кератотомии при близорукости и астигматизме, превознося ее достоинства и сводя к минимуму недостатки.

Его результаты подкрепляли этот энтузиазм: 100% из 230 глаз с исходной рефракцией от -1,00 до -6,00 дптр достигли окончательной рефракции в пределах ±0,50 дптр от эмметропии (хорошего зрения) через 1,5 года после операции.

Ни одному другому хирургу не удалось повторить эти исключительные результаты.

ПЕРЕДНЯЯ РЕФРАКЦИОННАЯ КЕРАТОТОМИЯ НА ЗАПАДЕ Федоров активно экспортировал переднюю кератотомию в Соединенные Штаты, однако поначалу дело продвигалось медленно. В середине и конце 1970-х годов он неоднократно посещал США, выступая с докладами о своей интраокулярной линзе «Спутник» с ирис-фиксацией и популяризируя ее на Северо-Востоке страны. Он также превозносил достоинства кератотомии, но, как и Сато, натолкнулся лишь на безразличие американцев. Однако как только средства массовой информации начали описывать операцию «вертушку», позволяющую выбросить очки, всплеск интереса вызвал беспрецедентный хирургический, этический и социально-экономический переворот в американской офтальмологии.

Коллегам предлагалось отправиться в Москву для освоения методики. В этой связи я хотел бы процитировать письмо редактору газеты The Times (Лондон) от 25 ноября 1985 года:

«Больше, чем кажется на первый взгляд От г-на Д. П. Чойса. Сэр, Питер Келлнер в статье от 11 сентября высоко оценил Московский институт микрохирургии глаза под руководством его директора, профессора Святослава Федорова. Существует и другая сторона деятельности профессора Федорова, о которой г-н Келлнер, по-видимому, не осведомлен. Что происходит, когда западный офтальмолог желает поехать в Москву, чтобы учиться у мастера? Он должен подписать соглашение с “Лицензинторгом”, лицензионным ведомством. Копия лежит передо мной. Вот основные пункты:

Стоимость обучения, оплачиваемая вперед в долларах США, составляет от 920 долларов США за три дня до 5680 долларов США за один месяц при обучении в группе; на 30 процентов больше, если обучение проводится индивидуально.
Он обязан использовать правильный товарный знак; он должен применять инструменты Федорова, его искусственные хрусталики и хирургические методики. Он не имеет права вносить в них какие-либо изменения.
Он должен ежегодно отчитываться о своих результатах, и если показатель его успешности падает ниже 80 процентов, он автоматически лишается франшизы.
Ему разрешается сделать 50 операций “бесплатно”; после этого он должен выплачивать агентству роялти в размере 5 процентов с каждой проведенной им операции, опять же в долларах США. Он должен согласиться открывать счета своей практики не реже одного раза в год аудитору, назначенному агентством, чтобы то могло контролировать его доходы.
Ему запрещено обучать других методикам, которые он освоит в Москве.
Срок действия соглашения составляет семь лет.
В случае возникновения разногласий между сторонами спор передается во Внешнеторговую арбитражную комиссию при Всесоюзной торговой палате в Москве, решение которой является обязательным для обеих подписавших сторон. В целом это весьма примечательный документ, настолько далекий от норм этики, закрепленных в клятве Гиппократа, на которой базируется западная медицина, насколько это вообще возможно. Ирония заключается в том, что гражданину СССР понадобилось придумать нечто такое, что неприемлемо для его коллег в капиталистических странах. С уважением, Д. П. Чойс (экс-президент Международного клуба интраокулярных имплантатов и Общества интраокулярных имплантатов Великобритании)»

Я согласен с г-ном Чойсом в том, что клятву Гиппократа в разных частях мира определенно толкуют по-разному… Из: Tengroth B: Acta Ophthalmol 1987;65:1.

Развитие рефракционной кератотомии в Соединенных Штатах, 1978–1990 гг. В отличие от развития рефракционной кератотомии в Японии и Советском Союзе, где процесс был сосредоточен главным образом вокруг двух выдающихся личностей, ее развитие в Соединенных Штатах с 1978 по настоящее время (1990) представляло собой запутанный клубок социальных, экономических, политических и научных сил — парадигму современной медицины.

Социальный аспект: Рефракционная кератотомия пришла в Соединенные Штаты преимущественно через средства массовой информации, вызвав острый общественный интерес.

Экономический аспект: Несколько предприимчивых офтальмологов боролись за потенциальные миллионы долларов прибыли. Управляющие компании открывали ориентированные на рефракционную кератотомию клиники по всей стране. Оптимистичная реклама и прямые продажи населению привели к самой масштабной коммерциализации офтальмохирургии за всю историю профессии.

Политический аспект: Возникли многочисленные организации, сосредоточенные на рефракционной кератопластике в целом и на рефракционной кератотомии в частности; отношения между этими организациями были скорее ожесточенными и конфликтными, чем партнерскими.

Научный аспект: Лабораторные исследования и клиническая модификация методик продолжались силами отдельных хирургов и совместных исследовательских групп. К середине 1980-х годов большая часть шумихи улеглась, а социальные, экономические, политические и научные факторы продолжали тлеть…

Я верю, что исторические книги по рефракционной хирургии используют материалы этого сайта в качестве основы для написания оставшейся части истории радиальной кератотомии в Северной Америке вплоть до ее неизбежного и закономерного конца…

(Данная историческая ретроспектива составлена на основе материалов книг Refractive Keratotomy д-ра Джорджа Уоринга III, основателя исследования PERK, и Refractive Eye Surgery (второе издание) д-ра Лео Бореса, который привез РК в Северную Америку в 1976 году).