Катаракта после РК

Катаракта

Катаракта «Большинство помутнений хрусталика, возникающих после рефракционной кератотомии, были вызваны непосредственным повреждением хрусталика во время перфорации роговицы. Это тот случай, когда уменьшительный термин “микроперфорация” приобретает гораздо более зловещее значение. Это осложнение не ограничивалось началом 1980-х годов, когда использовались металлические лезвия и более грубые методики; нам известны случаи и в конце 1980-х годов. Прямое ранение хрусталика наиболее вероятно возникает тогда, когда хирург использует новые методики или инструменты, приводящие к более глубоким разрезам роговицы, когда хирург проявляет неосторожность или спешит, когда пациент непреднамеренно двигается в момент нанесения разреза, а также во время выполнения углубляющих разрезов. К другим причинам развития катаракты после кератотомических операций относятся эндофтальмит и длительное местное применение кортикостероидов». Refractive Keratotomy, George O Waring - 1992

«Местные кортикостероиды применяются после рефракционной кератотомии по трем причинам: (1) для уменьшения умеренного послеоперационного воспаления роговицы — мера, которая может быть эффективной менее чем за неделю, после чего стероиды следует отменить; (2) для усиления эффекта операции за счет предположительного замедления заживления раны у пациентов с нормальным внутриглазным давлением — применение, подтвержденное одним сообщением; и (3) для усиления эффекта операции путем повышения внутриглазного давления — эффект, который отчетливо проявляется в краткосрочной перспективе, однако его долгосрочная польза никогда не была задокументирована. Хирургам следует остерегаться хронического использования местных кортикостероидов с целью повлиять на результат рефракционной кератотомии из-за опасности повреждения зрительного нерва вследствие повышенного внутриглазного давления и риска индукции задней субкапсулярной катаракты». Refractive Keratotomy, George O Waring - 1992

«К настоящему времени зарегистрировано небольшое число случаев развития катаракты. Пять из них возникли после перфорации в переднюю камеру… Было зарегистрировано два случая развития стероидной катаракты. В каждом из этих случаев хирург пытался усилить эффект операции путем повышения ВГД с помощью местных стероидов. Не доказано, что повышение ВГД выше нормы оказывает какое-либо постоянное влияние на результат операции; тем не менее, некоторые хирурги упорствуют в этих попытках. Из-за серьезных побочных эффектов, зарегистрированных при длительном местном применении стероидов, данный метод “лечения” недокоррекции не рекомендуется».

«Основные угрожающие зрению осложнения радиальной кератотомии до недавнего времени ограничивались описаниями отдельных случаев эндофтальмита и катаракты». Д-р Ирвинг Шваб (Dr Irving Schwab), Refractive Keratoplasty - 1987

ХИРУРГИЯ КАТАРАКТЫ OCULAR SURGERY NEWS U.S. EDITION 15 марта 2007 г.

Хирургия катаракты после радиальной кератотомии может быть сложной задачей Неточные расчеты ИОЛ, длительное послеоперационное восстановление и психологический настрой пациентов создают вероятность сложного вмешательства.

У многих пациентов, перенесших радиальную кератотомию в 80-х и 90-х годах, сейчас развивается клинически значимая катаракта.

Из-за нерегулярности роговицы даже начальная катаракта может вызывать значительные зрительные аберрации на более ранней стадии, чем можно было бы ожидать у обычного пациента. Это сложная группа пациентов по многим причинам: расчет оптической силы ИОЛ может быть неточным, хирургическая процедура — технически трудной, а послеоперационное восстановление может затянуться. Однако наибольшую сложность часто представляет психологический настрой рефракционного пациента. Такие пациенты нередко предъявляют высокие требования и крайне нетерпимы к остаточным рефракционным ошибкам.

Выбор ИОЛ Описано множество формул и методик расчета оптической силы ИОЛ у пациентов после радиальной кератотомии (РК). Это говорит о том, что нет ни одного метода, который давал бы идеальные результаты. Основная ошибка при расчете — переоценка преломляющей силы роговицы, что приводит к имплантации ИОЛ меньшей силы и послеоперационной гиперметропии. Поскольку такие пациенты обычно всю жизнь были близорукими, остаточная гиперметропия переносится ими особенно некомфортно и тягостно [Удай]. Чтобы предотвратить послеоперационную гиперметропию, целью расчета можно выбрать более миопический результат, например –0,75 D вместо типичных –0,25 D.

У пациентов без старых медицинских данных метод, который я использую чаще всего для расчета силы роговицы, был предложен доктором медицины Робертом К. Мэлони (Robert K. Maloney, MD). В нем используется центральная оптическая сила роговицы, измеренная с помощью топографии, и поэтому он не зависит от анамнеза. Преломляющая сила роговицы складывается из силы передней поверхности и силы задней поверхности роговицы. Пересчитывая общую центральную оптическую силу роговицы по топографии обратно в силу передней поверхности, а затем вычитая ожидаемую силу задней поверхности роговицы, мы можем получить достаточно точную оценку для расчетов ИОЛ. Эта формула выглядит так:

Расчетная сила K = (Центральная сила K по данным топографии × 376 / 337,5) – 6,1

Из-за нерегулярности роговицы я предпочитаю избегать мультифокальных ИОЛ, отдавая предпочтение монофокальным имплантатам. Асферические ИОЛ могут быть особенно хорошим выбором для таких пациентов из-за выраженных роговичных аберраций. Имплантация асферической ИОЛ с отрицательной сферической аберрацией помогает компенсировать большой объем положительной сферической аберрации, часто наблюдаемой на роговицах после РК. В этом случае я предпочитаю ИОЛ Tecnis от Advanced Medical Optics, так как она обладает наилучшей способностью компенсировать высокую степень положительной сферической аберрации роговицы. Когда аберрации роговицы неизвестны, но предполагается наличие определенной степени иррегулярности и других аберраций высшего порядка, я предпочитаю Bausch & Lomb SofPort Advanced Optics, так как она имеет нулевую сферическую аберрацию и является линзой принципа «не навреди», которая не усугубит имеющиеся аберрации.

Интраоперационные аспекты Насечки после РК механически слабы и склонны к раскрытию во время операции. Любые разрезы, выполняемые во время хирургии катаракты, не должны пересекаться с существующими насечками РК, чтобы те не разошлись и не вызвали чрезмерную утечку жидкости во время операции. У пациентов с ранее выполненной 8-насечечной РК разрезы в прозрачной роговице (clear corneal incisions) можно делать между имеющимися насечками РК (Рисунок 1). У пациентов с 16 и более насечками РК избежать насечек становится трудно, если только не используется склеральный туннельный разрез (Рисунок 2).

Чтобы бережно воздействовать на ослабленную роговицу, я предпочитаю более низкую скорость потока и меньшую высоту ирригационного флакона с факоиглой меньшего размера, гарантируя, что приток жидкости по-прежнему превышает ее отток. Если насечки РК разойдутся во время операции, следует учитывать, что может возникнуть внезапная нестабильность и обмеление передней камеры, а риск разрыва капсулы возрастет. В конце таких операций я предпочитаю окрашивать всю роговицу флуоресцеиновым красителем для проверки на наличие фильтрации, которую можно легко устранить наложением швов, пока пациент еще находится в операционной.

Послеоперационное восстановление Насечки после РК отекают даже при самом бережном проведении операции по удалению катаракты, и этот отек может приводить к уплощению центральной зоны роговицы, вызывая чрезмерную гиперметропию непосредственно после вмешательства. У таких пациентов после РК будут наблюдаться колебания рефракции на протяжении многих недель после операции по поводу катаракты, поэтому небольшая начальная гиперметропия не должна вызывать беспокойства. Если по прошествии не менее 6 недель у пациента все еще сохраняется значительная гиперметропия, может быть выполнено повторное вмешательство.

Пожалуй, самое важное в работе с пациентами с катарактой после РК — объяснить им, что расчеты их ИОЛ являются в лучшем случае лишь приблизительными оценками, а сама операция и послеоперационное восстановление, вероятнее всего, будут сопряжены с большими трудностями как для хирурга, так и для самого пациента.