Исследование PERK: 10 лет наблюдений

PERK

PERK Более 40% пациентов исследования PERK со временем стали дальнозоркими, и гиперметропический сдвиг никогда не прекращается!

«За несколько лет до этого, когда радиальная кератотомия (РК) — операция по изменению формы роговицы, позволяющая близоруким людям „выбросить“ очки, — была в новинку, Уоринг инициировал исследование, призванное убедиться в ее безопасности для пациентов. Тогда, как и сейчас, любой хирург в стране мог опробовать любую новую операцию, какую пожелает, при условии, что пациента удастся уговорить стать подопытным кроликом, а больница даст на это разрешение. Федеральных нормативов по оценке новых хирургических вмешательств не существует в том виде, в каком они действуют для новых лекарственных препаратов. Несмотря на то, что РК считалась косметической процедурой и не покрывалась страховыми полисами, Уорингу удалось добиться общенационального моратория на проведение РК до тех пор, пока он и его коллеги из Университета Эмори и центров по всей стране не изучат эту операцию. Они намеревались выполнять операцию по единому стандарту и тщательно наблюдать за пациентами, фиксируя как процент успеха, так и осложнения. Если бы РК доказала свою безопасность и эффективность, любой хирург, обученный данной методике, смог бы продолжить практику, но не раньше завершения исследования. Будучи любителем аббревиатур, Уоринг назвал исследование „PERK“ — Prospective Evaluation of Radial Keratotomy (Проспективная оценка радиальной кератотомии). Ряд хирургов-первопроходцев из частной практики, которые уже начали получать прибыль от проведения РК, подали в суд лично на Уоринга, Университет Эмори и другие академические центры по обвинению в ограничении свободы торговли». Доктор Том Харбин (Dr Tom Harbin), «Waking up Blind» — 2009 г.

«Признавая необходимость оценки эффективности, безопасности, предсказуемости и стабильности радиальной кератотомии, Национальный институт глаза профинансировал исследование Prospective Evaluation of Radial Keratotomy (PERK) — пятилетнее совместное исследование девяти центров, в число исследователей которого вошли как университетские профессора, так и частнопрактикующие врачи. Наблюдение за 435 пациентами велось в соответствии со стандартизированным протоколом, который предписывал выполнение восьми разрезов и варьирование диаметра оптической зоны в зависимости от сферического эквивалента аномалии рефракции. Влияние возраста было неизвестно и поэтому не учитывалось. Результат операции на первом глазу использовался для планирования хирургического вмешательства на втором глазу: так, если на первом глазу возникала гиперкоррекция или недокоррекция более чем на 1,00 дптр, диаметр оптической зоны для второго глаза увеличивали или уменьшали на 0,5 мм соответственно. Повторные операции (докоррекции) не поощрялись. Кортикостероиды в послеоперационном периоде не применялись». Incisional Keratotomy, доктор Чарльз Кейсбир (Dr Charles Casebeer) — 1995 г.

«Однако следует помнить, что хирургия в исследовании PERK не являлась агрессивной радиальной кератотомией и поэтому может быть нерепрезентативной для операции в том виде, в каком она широко практикуется сегодня. Как следствие, если проблемы возникают у пациентов PERK, их значимость будет закономерно возрастать в других группах пациентов, подвергшихся более агрессивному лечению». Доктор Ирвинг Шваб (Dr Irving Schwab), Refractive Keratoplasty — 1987 г.

Проспективная оценка радиальной кератотомии (PERK) Дата начала исследования: апрель 1981 г. Дата завершения исследования: октябрь 1983 г.

Подробное описание: Приблизительно 11 миллионов американцев имеют миопию, которую можно скорректировать с помощью очков или контактных линз. Некоторые из этих людей также могут быть кандидатами на радиальную кератотомию (РК) — процедуру, направленную на коррекцию или уменьшение миопии посредством хирургического уплощения кривизны роговицы. Впервые кератотомия была выполнена хирургами в Европе и Соединенных Штатах в конце 1800-х годов, а основные оптические и механические принципы операции были определены в 1940-х и 1950-х годах японскими врачами Т. Сато и К. Акиямой, которые использовали передние и задние разрезы роговицы. Задние разрезы повреждали роговицу, и в Советском Союзе процедура была модифицирована врачами С. Федоровым и В. Дурневым: разрезы стали наносить только на переднюю поверхность роговицы. С момента появления методики в Соединенных Штатах в 1978 году многочисленные офтальмологи модифицировали процедуру, внедряя технические и хирургические усовершенствования, такие как ультразвуковые методы измерения толщины роговицы и использование микрометрических ножей с алмазными лезвиями для выполнения насечек. Однако научная оценка РК отставала от растущего общественного и профессионального интереса к данной процедуре. В 1980 году, в ответ на широкую озабоченность по поводу долгосрочной безопасности и эффективности РК, группа глазных хирургов обратилась в Национальный институт глаза с предложением о проведении многоцентрового клинического исследования, которое позволило бы оценить потенциальные преимущества и риски этой процедуры. Исследование Prospective Evaluation of Radial Keratotomy, включавшее 435 основных пациентов и 99 пациентов пилотной группы, представляло собой клиническое испытание, разработанное для оценки краткосрочной и долгосрочной безопасности и эффективности одной из методик радиальной кератотомии. Эффект процедуры оценивали путем сравнения аномалии рефракции и некорригированной остроты зрения пациента до и после операции. Операция сначала проводилась на глазу с более высокой степенью миопии. Пациенты должны были выждать 1 год перед проведением операции на втором глазу. Хирургическая техника была стандартизирована и состояла из восьми центробежных радиальных разрезов, выполняемых вручную алмазным микрометрическим ножом. Диаметр центральной интактной оптической зоны определялся предоперационным сферическим эквивалентом циклоплегической рефракции (от -2,00 до -3,12 дптр = 4,0 мм; от -3,25 до -4,37 дптр = 3,5 мм; от -4,50 до -8,00 дптр = 3,0 мм). Длина лезвия, определявшая глубину разреза, устанавливалась на 100% от наименьшего из четырех интраоперационных ультразвуковых измерений толщины роговицы, выполненных парацентрально на меридианах 3, 6, 9 и 12 часов сразу за пределами метки, очерчивающей оптическую зону. Разрезы выполнялись от края метки трепана до лимбальной сосудистой аркады и располагались на равном расстоянии друг от друга по всей окружности роговицы. Пациенты обследовались до операции, а также после операции через 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев, ежегодно в течение 5 лет и через 10 лет. Обследования утром и вечером в один и тот же день проводились через 3 месяца, 1 год, 3 года и 11 лет у части пациентов для оценки суточных колебаний зрения и рефракции. Основными показателями исхода, измеряемыми при каждом визите, были некорригированная и корригированная очками острота зрения, а также аномалия рефракции с расширенным и нерасширенным зрачком. Форма роговицы оценивалась с помощью центральной кератометрии и фотокератоскопии. Функция эндотелия оценивалась с помощью зеркальной микроскопии. Осмотр на щелевой лампе проводился для выявления осложнений, связанных с разрезами. Контрастная чувствительность исследовалась у части пациентов. Мотивация и удовлетворенность пациентов изучались с помощью психометрических опросников на исходном этапе, через 1 год, 5–6 лет и 10 лет.

Опубликованы результаты трехлетнего наблюдения радиальной кератотомии

Популяция исследования Дизайн исследования предусматривал размер выборки приблизительно в 400 глаз, чтобы оценить долю пациентов с остротой зрения 20/40 или выше с точностью около 5%. Операция на первом глазу была выполнена у 435 пациентов в период с марта 1982 года по октябрь 1983 года. Каждый из девяти клинических центров включил в исследование от 43 до 50 пациентов. Из 435 пациентов 10 пациентов (2,3%) выбыли из-под наблюдения, и еще восемь пациентов (1,8%) пропустили трехлетнее обследование, в результате чего через три года после операции на первом оперированном глазу было обследовано 417 пациентов (96%). Интервал трехлетнего наблюдения варьировал от трех месяцев до и шести месяцев после трехлетней годовщины операции; 90% пациентов были осмотрены в пределах двух месяцев от трехлетней годовщины, а восемь пациентов (2%) были осмотрены через четыре-шесть месяцев после трехлетней годовщины. Мы учли данные 18 пациентов, не явившихся на трехлетний визит; их последний визит наблюдения после операции состоялся через две недели (2 пациента), один год (8 пациентов) и два года (8 пациентов). Двое из этих 18 пациентов больше не разыскиваются: один скончался, а второму была проведена повторная радиальная кератотомия на обоих глазах врачом, не связанным с исследованием PERK. Результаты оценки рефракции, кератометрии и остроты зрения представлены в данной работе для первых оперированных глаз 401 из 417 пациентов, обследованных через три года после операции. Мы исключили 16 глаз (3,7%) из-за несоответствия операции протоколу или из-за событий, изменивших исход хирургического вмешательства. В число этих 16 глаз вошли: (1) восемь глаз, где диаметр оптической зоны не соответствовал хирургическому протоколу: в семи случаях оптическая зона была на 0,50 мм меньше предписанной, а в одном — на 0,50 мм больше; (2) два глаза, на которых была проведена повторная радиальная кератотомия ранее чем через шесть месяцев после первичной операции; (3) три глаза, которым были подобраны жесткие контактные линзы; (4) один глаз, перенесший экстракцию катаракты до трехлетнего визита наблюдения; (5) один глаз, который лечили тимололом по поводу глаукомы и у которого наблюдались значительные изменения внутриглазного давления и рефракции; [13] и (6) один глаз пациента, получавшего гипербарическую оксигенацию для ускорения заживления язвы стопы и испытавшего выраженное изменение рефракции. В раздел описания осложнений мы включили все глаза, прооперированные в рамках исследования PERK. Для 57 глаз, перенесших повторную операцию, мы использовали результаты рефракции, кератометрии и остроты зрения визита наблюдения, предшествовавшего реоперации: через шесть месяцев (39 глаз), один год (15 глаз) и два года (3 глаза), как было описано ранее. Мы сообщали о результатах этих глаз ранее. Шестнадцать глаз были исключены из отчета по исходам рефракции и некорригированной остроты зрения. Чтобы никакая значимая информация не осталась неопубликованной, мы представили эти данные в других публикациях.

Изменение астигматизма Изменение астигматизма варьировало от уменьшения на 1,25 дптр до увеличения на 2,75 дптр. На 41 глазу (10%) астигматизм увеличился на 1,00 дптр или более, а на четырех глазах (1%) увеличение составило 2,00 дптр или более. На семи глазах (2%) астигматизм уменьшился на 1,00 дптр или более. Из 305 глаз с астигматизмом на исходном этапе и через три года ось цилиндра изменилась на 0–20 градусов в 56% случаев, на 21–40 градусов в 14%, на 41–60 градусов в 7% и на 61–90 градусов в 23% случаев.

Снижение максимально корригированной остроты зрения Поскольку потеря максимально корригированного зрения является серьезным осложнением, мы включили все 435 глаз независимо от их послеоперационного течения, используя данные визитов наблюдения, предшествовавших трехлетнему сроку, для 18 пациентов, пропустивших этот визит. Мы интерпретировали прибавку или потерю одной строки по Снеллену как возможную нормальную вариацию и поэтому считали заслуживающим внимания изменение на 2 строки или более. В исходном состоянии все глаза имели остроту зрения 20/20 или выше с наилучшей субъективной коррекцией. Через три года девять глаз видели хуже 20/20 (восемь видели 20/25 и один видел 20/40). В шести из этих восьми глаз зрение снизилось на одну строку. Пять глаз (1%) потеряли 2 строки и один глаз потерял 3 строки максимально корригированной остроты зрения. Глаз, потерявший три строки до уровня 20/40, развил глаукому после операции; другие подробности этого случая описаны в последующем разделе. Интересно, что 16 глаз (4%) прибавили 2 строки максимально корригированной остроты зрения после операции. В целом через три года после радиальной кератотомии наблюдалось незначительное изменение максимально корригированной остроты зрения.

Нерегулярный астигматизм На кератограммах большинства глаз центральные два или три кольца были правильной формы, поскольку проецировались на центральную оптическую зону, а периферические шесть или семь колец демонстрировали небольшую нерегулярность из-за наложения на роговичные рубцы. Мы полагаем, что эта нерегулярность вызвана небольшим возвышением каждого роговичного рубца с относительным небольшим углублением как между ними, так и в уплощенном центре роговицы. Такая топография служит анатомической основой для формирования звездчатой железистой линии. Один пациент жаловался на беспокоящую монокулярную диплопию, сохранявшуюся в течение пяти лет после операции из-за диффузного серого гипертрофического рубца по оси 7:30. Кератограмма выявила локальную складчатость и нерегулярность над рубцом. Пациент настаивал на устранении диплопии, поэтому через пять с половиной лет после первичной операции ему была проведена ревизия рубца под местной анестезией. Нерегулярность поверхности и монокулярная диплопия стали менее выраженными, но сохранились.

Влияние внутриглазного давления на рефракцию Бьюзинг (Busing) с коллегами сообщили о пациенте исследования PERK, у которого внутриглазное давление повысилось с 12 до 26 мм рт. ст. через два года после операции с уплощением центральной зоны роговицы и изменением рефракции от +2,00 дптр до +5,75 дптр. Местное применение тимолола снизило внутриглазное давление до 10 мм рт. ст. с увеличением крутизны роговицы и уменьшением гиперкоррекции до +1,75 дптр. После последующей отмены тимолола внутриглазное давление поднялось до 20 мм рт. ст., а аномалия рефракции вновь возросла до +5,00 дптр.

Птоз Линберг (Linberg) с коллегами задокументировали появление птоза приблизительно на 10% глаз после радиальной кератотомии в одном из центров PERK. Причина птоза не была точно установлена, однако подозревалось сдавление апоневроза леватора верхнего века тяжелым векорасширителем. Кэрролл (Carroll) с коллегами сообщили об аналогичном случае в другом центре PERK.

Стабильность рефракции Неушитые раны после радиальной кератотомии в бессосудистой роговице заживают медленно, требуя не менее четырех-пяти лет для полного отторжения эпителиальной пробки и ремоделирования стромы, прилежащей к рубцу разреза (личные наблюдения). Таким образом, через три года мы ожидали, что эти раны вызовут определенную нестабильность рефракции. Мы сообщали в других публикациях о стойких суточных колебаниях зрения через три года после операции. Пятьдесят два пациента были обследованы до 10:00 утра и после 17:30 вечера в один и тот же день. В промежутке между утренним и вечерним обследованиями на 31% глаз наблюдалось усиление минусовой силы от 0,50 дптр до 1,50 дптр, а на 19% глаз произошло снижение некорригированной остроты зрения на 2–5 строк по Снеллену. Вызински (Wyzinski) продемонстрировал, что наибольшие суточные изменения рефракции происходят вскоре после пробуждения. В интервале от одного года до трех лет после операции на 12% глаз параметры изменились от 1,00 дптр до 2,50 дптр, при этом 9% демонстрировали продолжающееся уменьшение минусовой силы — то есть продолжение эффекта операции, иногда называемое «прогрессирующей гиперметропией». Это значительно более низкий процент, чем сообщили Дейтц (Deitz) и Сандерс (Sanders) — от 1,00 дптр и более на 31% глаз в период от одного года до трех-четырех лет после операции. Другие авторы представляли данные о стабильности исключительно в виде среднего изменения минусовой силы рефракции: Савелсон (Sawelson) и Маркс (Marks) — 0,17 дптр в период между 18 месяцами и 3 годами; Эрроусмит (Arrowsmith) и Маркс (Marks) — 0,23 дптр в период от одного до двух лет. Среднее изменение в исследовании PERK составило снижение минусовой силы на 0,23 дптр. Дейтц и Сандерс сообщили о среднем уменьшении минусовой силы, превышавшем показатели данных исследований — 0,53 дптр в период от одного до четырех лет. Все факты указывают на то, что потеря эффекта радиальной кератотомии в первые годы после операции отсутствует; вопрос о том, имеет ли место клинически значимое, систематическое прогрессирование эффекта на отдельных глазах, требует дальнейшего изучения.

Опубликованы десятилетние результаты радиальной кератотомии Национальные институты здравоохранения / Национальный институт глаза 13 октября 1994 г.

После десятилетия наблюдения за пациентами исследование, поддерживаемое Национальным институтом глаза (NEI), сегодня сообщило, что радиальная кератотомия (РК) осталась достаточно безопасной и эффективной методикой для улучшения зрения вдаль. Тем не менее исследование показало, что более чем на 40 процентах глаз, оперированных методом РК, продолжался постепенный сдвиг в сторону дальнозоркости. Этот вывод указывает на то, что некоторым людям, перенесшим РК, очки для чтения вблизи (распространенная проблема после 40 лет) могут потребоваться в более молодом возрасте, чем если бы они предпочли отказаться от операции. «Основываясь на этих результатах, можно предположить, что некоторые люди будут довольны своим зрением вскоре после проведения РК, но их мнение может измениться пять, десять или пятнадцать лет спустя», — заявил доктор медицины Питер Дж. Макдоннелл (Peter J. McDonnell, M.D.) из Глазного института Доэни при Университете Южной Калифорнии, сопредседатель исследования. Сегодняшние выводы, опубликованные в Archives of Ophthalmology, были получены в ходе Prospective Evaluation of Radial Keratotomy (PERK). Исследование PERK является первым крупным, хорошо спланированным клиническим исследованием по оценке долгосрочного воздействия радиальной кератотомии на глаз и зрение. РК проводится для коррекции плохого зрения вдаль, называемого миопией, которым страдают миллионы американцев. Для некоторых людей с близорукостью РК открывает перспективу хорошего зрения вдаль без необходимости ношения очков или контактных линз. Операция изменяет форму роговицы — прозрачной выпуклой ткани в передней части глаза. Она выполняется путем нанесения спицеобразных разрезов на неполную толщину в здоровую роговицу. Эти разрезы приводят к уплощению роговицы, обеспечивая более четкое зрение вдаль. Сегодня в Соединенных Штатах ежегодно проводится около 250 000 операций РК по сравнению с 30 000 операций всего пять лет назад. Однако специалисты по охране зрения по-прежнему располагают малым объемом научной информации о долгосрочном влиянии процедуры на роговицу и зрение. Чтобы восполнить эти данные, врачи PERK периодически осматривали глаза 435 участников с момента начала исследования в начале 1980-х годов. На основе этих обследований исследователи периодически публиковали отчеты в медицинских журналах, включая результаты, обнародованные сегодня. На 10-летнем рубеже PERK исследователи сообщили, что РК эффективно снизила, но не устранила полностью близорукость у всех пациентов. Они обнаружили, что 53 процента оперированных глаз имели зрение 20/20 (1,0), в то время как 85 процентов глаз имели некорригированное зрение 20/40 или выше (требование для получения водительских прав в большинстве штатов). Приблизительно 70 процентов участников исследования заявили, что они не носили корригирующие линзы для дали на 10-летнем рубеже. Примечательно, что ученые PERK сообщили: на 43 процентах глаз, оперированных методом РК, продолжалось постепенное смещение в сторону дальнозоркости, называемое гиперметропическим сдвигом. Фактически 36 процентов глаз стали дальнозоркими к 10-летнему сроку. «Как правило, близорукие люди начинают нуждаться в очках для чтения позже, чем люди без миопии, — сказал доктор Макдоннелл. — Возможно, некоторые люди уменьшат свою зависимость от очков для дали, но им придется надеть очки для чтения раньше, чем это потребовалось бы в противном случае». Однако в некоторых случаях гиперметропический сдвиг оказался полезным. У тех, кто остался близоруким после операции, это постепенное изменение вызвало улучшение зрения, приблизив их зрение к 20/20. По данным исследователей, у некоторых пострадавших пациентов этот сдвиг обнаруживался уже через шесть месяцев после операции и продолжал прогрессировать десятилетие спустя. Они заявили, что не знают, когда и прекратится ли это изменение в будущем. Ученые отметили, что сдвиг зрения не был связан с возрастом пациента или послеоперационным результатом. Они добавили, что на основе данных PERK не представляется возможным предсказать, у каких пациентов разовьется гиперметропический сдвиг. Однако они подчеркнули, что данный сдвиг чаще встречался у тех, кому операция РК была выполнена с использованием более длинных разрезов роговицы — методика, распространенная среди более молодых пациентов и/или пациентов с более высокой степенью миопии. «Это клиническое исследование предоставляет офтальмологам научно подтвержденную информацию о безопасности и эффективности радиальной кератотомии, — сказал доктор медицины Карл Купфер (Carl Kupfer, M.D.), директор NEI, входящего в состав Национальных институтов здравоохранения. — Благодаря этим результатам потенциальные пациенты смогут получить наиболее полное информированное согласие при рассмотрении вопроса о радиальной кератотомии». Национальный институт глаза является ведущим правительственным учреждением США в области исследований зрения.

Литература Waring GO 3rd, Lynn MJ, McDonnell PJ. Results of The Prospective Evaluation of Radial Keratotomy (PERK) Study 10 years After Surgery. Arch Ophthalmol. 1994 Oct. PubMed October 1994