Большинство офтальмологов не проводят LASIK. За яркой рекламой и заявлениями об идеальном зрении без риска скрывается значительное количество врачей, которые проводят нет например, что рефракционная хирургия делает с их профессией. Эти врачи опасаются, что с развитием "медицины, ориентированной на потребителя", врачи превратятся в бизнесменов, действующих в первую очередь в своих личных интересах, а не в интересах пациентов. Для этих новых бизнесменов-медиков целительство и клятва Гиппократа больше не являются основными ценностями. Несколько лет назад на доске объявлений "Хирургические глаза" было опубликовано следующее сообщение. Оно является пророческим и пугающим.
Написано врачом, первоначально опубликовано по адресу www.SurgicalEyes.org
К сожалению, некоторые врачи позволяют жадности встать на пути достижения наилучших интересов пациента.
Мне грустно читать трагические сообщения о многочисленных осложнениях рефракционной хирургии, опубликованные на ваших веб-страницах. Как член Американской академии офтальмологии, сертифицированный врач-офтальмолог, практикующий в середине своей карьеры, я считаю своим долгом рассмотреть эти проблемы в значимом контексте. Хотя вы уже упоминали многие из этих моментов, моя точка зрения может представлять некоторый интерес. В настоящее время я предпочитаю анонимность, чтобы избежать участия в длительных судебных разбирательствах, которые неизбежно возникнут в связи с этим.
У меня обширная общая практика, которая занимается распространенными проблемами, связанными с катарактой, глаукомой, косоглазием и заболеваниями сетчатки. Я решил не предлагать рефракционную хирургию и обнаружил, что число практикующих врачей сокращается. Я занял эту должность несколько лет назад, после того как прошел курс подготовки к выполнению лучевой кератотомии. Тогда, как и сейчас, я чувствовал, что риски, связанные с процедурой, не оправдывают ее преимуществ. Несмотря на относительно высокий уровень успеха РК, тот факт, что даже небольшое число пациентов страдало бы от серьезных, необратимых побочных эффектов, был достаточным основанием для того, чтобы рассматривать эту процедуру как "экспериментальную" и непригодную для широкого применения.
Кажется, здесь применимо изречение Гиппократа "Primum non nocere" ("Не навреди"). Конечно, у РК были свои времена, и они остались в прошлом, поэтому я недавно прошел квалификационный курс по LASIK и ФРК и пришел к такому же выводу. Я восхищен технологией. Я осознаю потребность в хирургическом лечении аномалий рефракции и с нетерпением жду того времени, когда смогу предложить надежную и обратимую процедуру. Я уверен, что это произойдет в ближайшее время. Но время еще не пришло. Поэтому я переключил свои усилия на более приземленные аспекты общей офтальмологии. Должен признаться, что мой интерес к этим процедурам выходит за рамки увлечения наукой и высокотехнологичными приспособлениями.
Во всем этом есть и темная сторона, связанная с прибылью. Мягко говоря, рефракционная хирургия хорошо оплачивается. Проведение наиболее необходимых операций по удалению катаракты, традиционного источника прибыльности для большинства офтальмологических клиник, серьезно сдерживается нормативными актами в области управляемой медицинской помощи и махинациями с возмещением расходов. В отличие от этого, нерегулируемые рефракционные хирургические процедуры приносят прибыль во много раз большую, чем операции по удалению катаракты, при кажущемся меньшем краткосрочном риске. Эффективность управляемой терапии резко сократила прибыль офтальмологии. Многие медицинские учреждения были застигнуты врасплох, вложив значительные суммы в частные отдельно стоящие операционные центры, которые работают с очень высокими накладными расходами. В новых условиях управляемой медицинской помощи этим учреждениям трудно удержаться на плаву. Им нужен быстрый приток денежных средств в связи с новой процедурой "рабочей лошадки". Даже хирурги, испытывающие двойственные чувства по поводу ценности рефракционной хирургии, не могут позволить себе оставаться в стороне.
Один мой коллега недавно признался, что у него не было другого выбора, кроме как прибегнуть к рефракционной хирургии. Столкнувшись с растущими долгами и потерей персонала из-за рефракционного хирурга на другом конце города, он решил сыграть в Робин Гуда, сделав рефракционную операцию "обеспеченным", чтобы оплатить более необходимую операцию по удалению катаракты для нуждающихся. Он, как и несколько членов его семьи, страдает близорукостью и продолжает носить корректирующие линзы. Чтобы облегчить свою моральную дилемму, он обращается к многочисленным пациентам, которые в скором времени будут в восторге от результатов своих рефракционных операций. Я подозреваю, что он вполне может принадлежать к числу тех врачей, которые даже не могут понять, почему человек с результатом 20/20 может быть недоволен. Вполне реально, что он больше не может быть объективным. Взяв на себя обязательство заниматься рефракционной хирургией, он должен окунуться в нее с головой, чтобы добиться обещанной прибыльности. Чтобы оправдать огромные первоначальные затраты, он должен провести большое количество исследований.
Хитроумные рекламные кампании, поиск потенциальных клиентов, розыгрыши призов, показы фильмов, "общественные" трюки стали инструментами его новой профессии. К сожалению, различные профессиональные организации в офтальмологии предлагают мало контрапункта. Всеобъемлющие финансовые интересы производителей лазеров и всех связанных с ними отраслей промышленности вызвали бурный рост. В офтальмологии беспрецедентно, что каждый раз, когда кто-то нажимает кнопку, чтобы активировать эксимерный лазер, определенная часть гонорара пациента поступает в первую очередь партнерству, которому принадлежат права на лазер. Часть идет хирургу, а часть - лечащему врачу в качестве платы за направление. (В таких программах, как Medicare, которые не возмещают расходы на рефракционную хирургию, плата за направление к врачу или любой другой способ разделения гонорара являются строго незаконными и запрещены.) Были офтальмологи, хотя сегодня их стало меньше, которые выступали против такой практики и поднимали серьезные вопросы о целесообразности столь преждевременного и широкого применения рефракционной хирургии. Но этим отважным личностям стоит побеспокоиться о том, чтобы не попасть на роль Кассандры, и все это в конечном итоге должно получиться в лучшем случае. Несогласные также должны обратить некоторое внимание на возможность пресечения обвинений в торговле. Академия офтальмологии уже была уязвлена подобным обвинением несколько лет назад, когда пыталась умерить энтузиазм представителей РК. Это стоило Академии значительных затрат времени и ресурсов на защиту. В настоящее время разумно воздерживаться от противостояния финансовой воле представителей рефракционной хирургии. Я заметил, что на ваших веб-страницах в основном рассказывается о ближайших осложнениях рефракционной хирургии. К сожалению, это слишком "близорукая" точка зрения.
Существуют долгосрочные проблемы, которые обычно упускаются из виду: рефракционная хирургия проводится в основном пациентам с миопией на этапе, предшествующем пресбиопии. Другими словами, большинство пациентов переносят рефракционную операцию до того, как осознают необходимость в очках для чтения, что чаще всего происходит в середине сороковых годов. Легкая степень близорукости у пациентов с пресбиопией, у которых в противном случае были бы проблемы со зрением вблизи, является преимуществом. До появления рефракционной хирургии многие пациенты с удовольствием снимали очки, чтобы понять, что печальная ирония для многих пациентов, перенесших рефракционную операцию в возрасте тридцати лет, заключается в том, что им все равно скоро понадобятся очки в возрасте сорока лет! Недавно я прочитал печальный рассказ о пациенте, который страдал от слепящего эффекта ЛАЗИК, но недавно ему сказали, что ему нужны очки для чтения. Он был достаточно проницателен, чтобы понять, что эти очки для чтения эффективно восстанавливают близорукость, за исправление которой он так дорого заплатил. К сожалению, блики остались. Я и многие известные специалисты по роговице разделяем глубокую и, возможно, слишком пассивную озабоченность по поводу недостатка знаний о долгосрочной реакции роговицы на лазерную абляцию. У нас просто нет достаточного опыта, чтобы быть уверенными в том, что роговица не отреагирует на потерю значительного количества удаленной стромы. Не деформируются ли эти истонченные в центре роговицы в результате эктазии (смещения роговицы вперед), что в конечном итоге потребует трансплантации роговицы? Как это скажется в долгосрочной перспективе на других важных слоях роговицы? Будет ли нарушен естественный барьер роговицы для проникновения инфекции? Как роговица будет противостоять повреждениям? Мы уже были свидетелями непредвиденных последствий повреждения глаз после лучевой кератотомии при ударе подушки безопасности. С течением времени близорукие глаза более подвержены отслоению сетчатки, катаракте и глаукоме. Как поведут себя эти глаза, столкнувшись с этими неизбежностями? Хотя я надеюсь, что нынешние предположения верны, мне было бы приятнее получить больший опыт, прежде чем каждый самопровозглашенный специалист по лазерам начнет рекламировать процедуры на каждом углу. Особенно огорчает тот уровень интереса к этим процедурам, который подогревается не трезвыми научными исследованиями, а личными отзывами, вдохновленными экспертами по связям с общественностью и распространяемыми среди целевых средств массовой информации "классов с располагаемым доходом". Я подозреваю, что недавняя серия положительных статей в Barrons, the Wall Street Journal и подобных изданиях является частью этого процесса.
Несмотря на предупреждения FDA и Американской академии офтальмологии, нереалистичные обещания о блестящем будущем зрения без посторонней помощи, по крайней мере, подразумеваются в каждой рекламе и отзывах. Я приветствую усилия вашего веб-сайта, направленные на то, чтобы донести все эти опасения до более широкой аудитории. Могу я предложить вам обратиться непосредственно в управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов по офтальмологическим приборам. Если бы они ввели очень простое требование, чтобы пациенты обращались за консультацией ко второму специалисту и имели возможность задать вопросы беспристрастному специалисту перед рефракционной операцией, это, по крайней мере, дало бы пациентам возможность сделать паузу и убедиться в реальности происходящего. Возмутительно, что на рефракционного хирурга, ориентированного на получение прибыли, возлагается ответственность за предоставление "информированного согласия". Это вопиющий конфликт интересов. Печальная ирония заключается в том, что страховые компании требуют второго заключения перед операцией по удалению катаракты, часто исключительно для того, чтобы предотвратить перерасход средств, в то время как рефракционная хирургия остается без контроля. Энтузиасты свободной торговли должны знать, что эта проблема выходит за рамки частного коммерческого взаимодействия между хирургом и пациентом. Если возникнут серьезные долгосрочные осложнения, мы столкнемся с кризисом общественного здравоохранения серьезных масштабов. За исключением защиты федерального правительства, единственная возможность для пациентов получить компенсацию, по-видимому, заключается в судах. Хотя я не являюсь поклонником врачебной практики, ее последствия должны почувствовать те, кто отказался от своей клятвы Гиппократа ради краткосрочной прибыльности и непостоянного удовлетворения пациентов.
Я хотел бы принести свои извинения и наилучшие пожелания всем, кто продолжает страдать от осложнений рефракционной хирургии. Я чувствую себя немного виноватым в том, что те из нас, кто правильно предвидел ваше тяжелое положение, не смогли достаточно быстро заявить о себе, чтобы быть услышанными. Мы можем только надеяться, что время и дальнейшие достижения в более благородных областях офтальмологии устранят эти повреждения".